姓名

性别

出生

年月

政治

面貌

所在部门

行政职务

专业技术

职务

证件类型

普通护照□

往来港澳通行证□

往来台湾地区通行证□

出国（境）

事由

旅游□ 探亲□ 观光□

访友□ 就医□ 其他           

出行

路线

时间

安排

年   月   日——    年   月   日

联系电话

境内：                          境外：

本人承诺

1.申请因私出国（境）事由真实。

2.自觉遵守国家法令及外事纪律。

3.按照规定使用因私出国（境）证件，不带有任何机构性质，不随团组出访，

不接受境外机构邀请。

4.因私出国（境）费用自理，不接受境内外任何机构的资助，不在任何单位

报销或变相报销因私出国(境)费用。

5.不擅自变更出国（境）目的地、出行路线和时间，按期归国。

6.归国后10天内将因私出国（境）证件交组织部或人事处集中保管。

                                        签名：

年   月  日

所在学院党委（党总支）或处室意见

                              负责人签字：

                          （公章） 年  月  日

分管或联系

校领导意见

                            领导签字：

                                 年   月  日

组织部

或人事处备案

                             负责人签字：

                        （公章）年  月  日

备注